内容摘要：朱良春老师应用甘温除大热法亦有独到เ之ใ处，今选其别阴阳、分虚实、师李氏甘温除大热之ใ法而不用补中ณ益气汤之方แ之治验二则ท并浅析体会，以论证中医内伤热病学说涉及到เ临床各科的事实。以期引起学者注意运用中ณ医的甘温除大热法则，治疗现代医学所不能解决的内伤发热诸证，如所谓功能性发热，植物神经功能ม失调发热，血液ຂ病发热(如白血病、败血病)中毒性心肌炎，各种结核病，癌肿发热，肝胆病发热，泌尿系以及手术后发热，产后发热或所谓原因不明发热及发热待查等，并用中医治疗内伤发热的优势，论证中医的科学性和先进性。关键词：甘温除大热，六君子汤加味，加减理冲汤，朱良春李东垣创น立之甘温除大热法，是中医治疗内伤发热的重要治法，亦是《脾胃论》一书的核心论题，数百年来一直指导中ณ医临ภ床实践。朱良春老师临ภ床应用甘温除大热之ใ法颇多灵变，今选朱师临证中仿甘温除大热之法，而不用补中益气汤之方治验二则ท，并据证浅析以飨同道。1、高热痰嗽，形似伤寒，上实中虚，六君加味退大热朱师指出：“甘温除大热法，应托宽用方แ范围，尤对上实中虚，痰饮内伏，高热痰嗽ณ之治，不宜用升清有余而降浊不足之补中ณ益气汤加减”。临ภ证中ณ朱师常用六君子汤为ฦ主，选加桔梗、麦冬、怀牛膝、桑白皮、苡米、泽泻等，疗效确切，历年来笔者仿朱师之法颇为ฦ应手，曾治郑某，男ç，58岁，99๗年仲夏就诊，2๐个ฐ月前因外感未能ม及时治疗，迁延旬ຒ日，突发恶寒，高热不退而住某医院治疗(เ体温上午3๑9๗5c，下午3๑87๕cນ)แ咳嗽痰多稀薄，喷嚏频๗频，清涕๓奇多，头痛，怠惰嗜卧，上楼ä喘乏็，四肢困倦，小便短而不黄不赤，大便不畅，食量大减，夜间盗汗，言语声低，四肢(末)แ端发凉较甚，虽发高热而恶寒盖被，口不渴，舌淡苔薄白，脉ำ象虚大而数，因长期大热不退，形体日趋瘦弱，2个月体重减轻5๓公斤ภ，住院后实验室检查各项ำ指标正常，入院诊断1急性支气管炎，2慢性鼻窦炎急性发作，3๑发热待查。2月来叠用各种抗生素า，激素า症状不见缓解，急请院内中ณ医会诊，先后用过“参苏饮、葱豉汤、麻黄汤加味、小青龙汤加减、荆防败毒散、柴葛解肌汤”及补中益气汤加羌活、防风、薄荷、连翘等方，高热、恶寒、喷嚏、咳嗽、头痛、不思纳食、盗汗等诸证不减，反致晚间咳嗽ณ加剧不能平卧，患者对医院治疗失去信心，执意出院由á亲戚陪同就诊于笔者，笔者据四诊合参，证属上实中虚。原本中ณ焦脾ຆ胃素า亏，健运失职而停湿成痰，今发热、咳嗽、减食是中虚上实之ใ候，治宜补土清金，而不离甘温除大热之ใ法，方用六君子汤加味，药用党参20g、茯苓、炒白术各12g、灸甘草3g、生旱ທ半夏、麦冬各1้0g、生姜、桑白皮各15g、怀牛膝3๑0g、桔梗、陈皮各6g，每日1～2๐剂๘水煎服，药服3剂，诸证大减，体温降至3๑75c，咳嗽偶发，晚间已能平卧，再服5๓剂，热退咳止，诸证基本消失，原方แ出入，嘱再服10剂以巩固疗效。翌年仲冬，因劳倦过甚，复(เ感)แ风寒失治，旧病复发，体温升至4๒0c且恶寒咳嗽甚剧ຕ，因笔者外出2旬未回，遂就诊他医，遍用甘寒退热，养阴清热，解肌退热，温阳退热及西药抗生素า、激素า等，高热依旧不退，反致咳嗽ณ加剧，其间一医亦用过补中ณ益气汤加味罔效，笔者返回家中ณ后，病家即至索方，问明病情后，复授去年原方，投剂即效，守服1้0่剂诸证均平，热退咳止，嘱守服香砂六君丸ฤ一段时间，以善其后。按：甘温除大热乃ี属热因热用之ใ反治法。疾病的本质是虚寒，但现象和本质不同而出现假热，甘温除大热是针对真寒假热证。如谓甘温除大热专指气虚发热证，这和临床实践中所见之ใ证有同中ณ存异之议，本案因外感未能ม及时驱邪ิ外出，致邪恋正虚，正不敌邪，真阳外越。虽见大热，实属假象，急宜甘温扶正，此同名老中医江育仁先生用甘温药治温热病中之变证和坏证理同，如江老治“迁延性肺炎”高热长达3๑～6个ฐ月，其病例和本案共同见症是：身热不为汗解，汗出欠温，四肢趾端发凉较甚，小溲虽少但不黄不赤，舌苔多薄白，脉ำ虽数而无力，精神萎倦或有虚烦，和本案同属病起外感，却表现为ฦ内伤发热证状。所谓“不在邪ิ多，而在正虚”此之谓也。本案尤其明显的是上实中虚，真寒假热虽发高热，而膝以下不温，清涕๓奇多，咳痰稀薄，不饥恶食，时值仲夏炎热之时，却恶寒盖被，诸象均证之ใ假热真寒，发热乃ี属正气内匮，真阳外越也。李东垣《内外伤辨惑论，饮食劳倦论》云：“脾ຆ胃之虚……则气高而喘，身烦热，为头痛为ฦ渴而脉ำ洪大……然而与外感风寒所得之ใ证颇็同而理异。内伤脾胃乃伤其气，外感风寒乃伤其形”。盖伤外为ฦ有余，伤内为不足，治有补泻之ใ别。李东垣又提示我们“大热”非表伤寒邪ิ，皮毛间发热也，乃ี肾间受脾胃下流之湿气，湿浊闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁้彻皮毛，浑身燥热作。当代临床家邓ฑ铁ກ涛๙先生指出：“对于虚实夹杂之ใ证，除了可采用李东垣主ว张的补中ณ益气汤为ฦ基本方外，还应根据中ณ气虚弱之ใ重轻，累及脏ู腑之ใ多寡，兼夹证之ใ有无等等而辨证加减，灵活运用……甘温除大热法，其用方แ并不拘泥于补
中益气汤”。朱师应用甘温除大热法治疗劳倦内伤(包括情志、饮食、劳倦、房事不节等，及治疗气虚，或气血两虚或气血两ä虚兼夹外邪ิ发热，兼夹瘀血发热等，均不拘于补中ณ益气汤加味。本案上实中ณ虚用朱师六君子汤加麦冬、怀牛膝、桑白皮、桔梗乃ี不离甘温除大热之法，且无补中ณ益气汤的升清有余，而降浊不足之弊。六君子汤为ฦ甘温平调脾胃之剂๘，乃ี补中稳妥之ใ方，治气虚痰饮结聚，脾胃不和变生诸症者均宜，经云：“壮者气行则愈，怯者著而为ฦ病，”人以胃气为本，劳倦伤脾ຆ，脾ຆ胃气虚，一息不运，便有积聚，或胀满不食，或生痰留แ饮，因而肌肉消เ瘦，喘咳呕哕，诸症蜂起，而神机化绝矣。六君子汤用四君子汤加味而成，考四君子汤乃ี从经方理中汤去干姜ä加茯苓而成，四君子汤亦是(补)แ气之ใ代表方也，人参甘温益胃致冲和之气，白术微苦甘温培补中ณ宫，茯苓清治节，甘草调五脏ู，“六君”乃ี加陈皮辅以行气，则ท补品不至泥而不行，更利ำ肺金之ใ逆气，加半夏疏ຕ脾土之湿浊，而痰饮可除也；更妙在茯苓甘淡渗利ำ，能ม助参术之健运，且茯而下济，兼可通阳。东垣之补中益气汤亦由四君子汤化出。方แ中加麦冬配半夏，乃ี取仲景竹叶石膏汤及麦门冬汤二方แ中ณ半夏伍麦冬之ใ意，张锡纯氏最喜二药相伍，盖半夏性温辛通，燥湿化痰，麦冬甘寒，性阴而柔，虽润肺之要品，但有咳嗽忌用之说，二药润燥相伍，刚柔相济，治咳化痰相须ี而益彰矣。加怀牛膝味甘能补，带涩能敛，兼苦直下，用之入肾，盖肾主闭藏，涩精敛血，引诸药下行。张锡纯云：“重用牛膝引其气血下行，并能引其浮越之ใ火下行”。本案大热咳嗽ณ责其“阴火上冲”真寒假热，其发热正是浮ด越之火，牛膝下行为ฦ顺，则ท气火自潜。桑白皮甘寒入肺脾ຆ“十剂๘”云：“燥可去湿，桑白皮、赤小豆之属是矣。”罗天益言其泻肺中ณ伏火而补正气，泻邪ิ所以补正也。李东垣云：“桑白皮甘以固元气之ใ不足而补虚，辛以泻肺气之有余而止咳。”桔梗苦辛散寒，甘平除热，能引诸药上行，俾清气既得上升，则ท浊气自行下降。六君子汤得麦冬、牛膝、桑白皮、桔梗四味药辅佐，俾补虚退热之中，兼寓泻实之妙，且补脾ຆ之ใ力益增。全方组成辛甘温为ฦ主，辅以甘寒之品，正合东垣之ใ说“惟当辛甘温之剂๘，补其中ณ而升其阳，甘寒以泻其火则ท愈矣。”更值一提的是医者临床或撰文往往未提饮食宜忌，当是疏ຕ忽和失误，中医学中之药食同源，乃ี谓饮食菜果同是药，以咳嗽ณ为ฦ例，不论内伤，外感、新咳、久ื咳，或寒、热、虚、实诸证，包括本案高热咳嗽均不例外，要严å嘱忌食海ร鲜、虾蟹、酒醋、葱蒜、咸菜、甜食、生冷、油腻等，这和疗效相关密切，不讲究饮食宜忌，即使是千锤百练的神方แ，亦效失过半。笔者借此文以作补遗，望能ม抛砖引玉(也)。2๐、气滞血瘀高热久羁，理冲汤加味退大热《素า问调经论》云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸ถ中，故内热”。朱师指出：“诸(เ般)发热，较易理解，惟独脾中ณ元气不足，阴火上冲之ใ发热证，既ຂ与外感相似，又同阴虚有别，阳气当升反降，阴火当降反升，其治法当遵《内经》“劳者温之ใ，损者益之ใ”之ใ旨ຈ，采用甘温除大热之法”。朱师常用张锡纯之“理冲汤”加减治疗妇人气滞血瘀，高热久ื羁，疗效卓著。笔者验之临床，屡获著效，曾治汤某，女，38๖岁，患者因长期发热，体温每日上午3๑8๖5๓c至下午时渐降至3๑75๓cນ，多方แ求治年余未效，形体日渐瘦削，bຘ超检查诊断1慢性盆腔炎，2子宫附件囊肿。医院实验室查血小板减少，刻诊，面色暗黑，倦怠嗜卧，少气懒言，恶风自汗，身热恶寒，腰腿酸软，两ä侧附件及宫体压痛，两少腹扪及条索ิ状肿块，双下肢多处结节性红斑á，舌淡胖苔薄白，脉ำ虚数。带下多无秽臭，经来紫黑结块，证属脾ຆ气不足，阴火上冲，气滞血瘀，当拟甘温除大热之ใ法，方แ用理冲汤加减，药用生黄芪、炒白术、文党参、怀山药各30่g，花粉、徐长卿、桂枝、鸡内金各1้5๓g，三棱、莪术、赤白芍、炮山甲â各10g，药服5剂๘，诸证大减，上午体温已复正常，高热消失，惟下午仍有低热(เ3๑7๕4๒～372cນ)แ，嘱再守服原方แ1้0่剂๘，低热亦退诸证基本消เ失，双下肢结节性红斑基本退清，再嘱守原方แ加仙灵脾3๑0g一剂๘分2日服，2๐个月后bຘ超复查两ä侧子宫附件囊肿已无，盆腔炎症随之ใ消เ失，宫体及两侧附件处已๐无压痛，两少腹条索状肿块消เ失，更令患者欣慰的是面部暗黑已๐转红润，体重增加，精神力气已๐胜病前。按：李东垣谓“火与元气势不两立，故《内经》曰壮火食气，气食少火；少火生气，壮火散气”张锡纯理冲汤以甘温补脾ຆ为主，活血去瘀调理冲脉ำ为ฦ辅，盖补脾升阳，脾气健运，清气上升，气机通畅，枢机运转，则ท阴火下潜，发热自退。气血调和，脉络通畅ม，瘀血去，新血生，则ท妇科症瘕，下肢红斑á随之ใ消เ失。甘温除热不仅用于急性热病，亦可用于慢性杂病，因气虚发热，阳虚发热，气血虚发热等，同样会出现于杂病和久病之中ณ，本案即是慢性病长期高热久治不愈者，但体温最高只有3๑85๓cນ，因此临ภ床中如把甘温除大热症出现在杂病慢性病中之体温和出现在急性热病中之体温指数高低
理解为一个ฐ概念(如败血病、白血病、均高至40cນ以上)แ往往会造成误诊，邓铁涛๙老师指出“甘温除大热有其特定含义แ，即指气虚抑或阳虚所致之ใ发热，其发热程度可随阳气虚衰，虚阳亢奋的程度不同而不同，亢奋程度重的则ท发高热，否则发低热，因此，体温表上显示发热或高热，不能作为ฦ我们是否采用甘温除大热法的依据，关键在于抓住气虚或阳虚这一本质，这也说明了为ฦ什么เ不必拘于补中益气汤的道理”。甘温除大热，历代所研究的内容，既ຂ有急性高热病证，也有慢性低热病证，它是中ณ医内伤发热的主要治法，涉及到เ临床各科，现代医学所不能解决的内伤发热诸证，如所谓的不明原因发热，发热待查，功能性发热，植物神经功能失调发热，泌尿系及手术后发热，产后发热，癌肿发热，肝胆病发热，血液病发热，各种结核病发热等等，中ณ医多可应用甘温除大热之法，灵活变化，短期治愈，那ว种认为中ณ医不能ม治急性热病的看法，显然是错误的。但业中医者必须深究临床应用之ใ技巧ู，否则即招致中ณ医不能ม治急性热病的冤说。发表于《辽宁中ณ医杂志》2๐002年第1้期(เ邱แ志济)