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现代医学以往过分强调个体躯体的健康和疾病，较少注意心理的健康和疾病。个体的生理活动经常是与其心理活动同时存在和进行的，不论疾病生在人体的哪一部位，哪一个器官，都会影响到这两ä个方面。例如，当一个人患了感冒，病变主要在上呼吸道，却也影响全身，除了鼻塞、咽痛、咳嗽，甚至头痛、热外，还觉得精神不振、不想工作或学习，甚至烦躁不安。这说明疾病不仅对人的躯体，而且对人的心理也产生很大的影响。当人患病时，其心理状态对他所患的病也起着一定的作用，影响着疾病的进程。两个患同样疾病的人由于精神面貌不同一个乐观有信心，一个悲观失望，对疾病的反应和体验也不一样了，其呈现的症状也会有所不同。患有同样疾病、接受同样条件治疗，而效果截然不同的例子也是屡见不鲜的。
现代医学以往过分强调个体躯体的健康和疾病，较少注意心理的健康和疾病。个体的生理活动经常是与其心理活动同时存在和进行的，不论疾病生在人体的哪一部位，哪一个器官，都会影响到เ这两个方面。例如，当一个人患了感冒，病变主要在上呼吸道，却也影响全身，除了鼻塞、咽痛、咳嗽，甚至头痛、热外，还觉得精神不振、不想工ื作或学习，甚至烦躁不安。这说明疾病不仅对人的躯体，而且对人的心理也产生很大的影响。当人患病时，其心理状态对他所患的病也起着一定的作用，影响着疾病的进程。两个ฐ患同样疾病的人由于精神面貌不同一个乐่观有信心，一个悲观失望，对疾病的反应和体验也不一样了，其呈现的症状也会有所不同。患有同样疾病、接受同样条件治疗，而效果截然不同的例子也是屡见不鲜的。
有人将不同疾病人群中出现类似的个性，称为ฦ一般性因子g因子；另外，还有一种界定癌症特定部位和类型的心理神会因素า，称为特异性因子s因子。研究表明，乳癌病人的s因子为：1้孩子较小或没有；2难以泄的敌意和被遏制的愤怒；3信奉宗教或社会的正统规定；4犹豫不决；5๓早年生活特征是童年丧失父母形象或由于父母冷淡而使童年期较少保护和爱抚，使之常处于抑郁与绝望心境中ณ。
用社会再适应量表作比较，癌症患儿在病前一年内，遇到重大生活事件的比率较高。在心理治疗组中，72%的癌症病人在病前数月到เ八年期间均受过近亲丧亡的冲击，而其他原因作心理治疗者对照ั组只占1้0%。
有关癌症病与心理社会因素关系的研究在解释上有重大困难，这是由于方法学和实验设计的多样性所造成，另外，抑郁这个与癌症有密切关系的情绪状态，究竟是病前致病因素还是癌症后的身心反应，或者两者都有，都需要有力的证据。
二、心理因素致癌的机制
心理社ุ会因素促进癌的生、展显然是通过心理生理学途径实现的，这条途径就是心理-ๅ神经-内分泌-免疫轴。
大量的实验表明，电å击、创伤性恶性刺๐激、反复而集中的条件反射实验可引起神经系统的过度或普遍应激而促进“自的”肿瘤生长。去大脑皮质或使用中枢抑制药物如巴比妥钠可促使移植肿瘤展和使动物提前死亡；而咖啡因及小剂量士的宁可明显延缓或阻滞肿瘤生。
毁损下丘脑背内侧核及室旁核使甲状腺的腺样增殖退化；破坏背侧下丘脑可使移植肿瘤存活期延长；带状破坏下丘脑前部可引起抗体滴度降低和过敏反应的抑制或延缓。这些实验资料提示，下丘脑在中介心理社ุ会因素对肿瘤的影响中起重要作用，下丘脑与免疫反应之间可能ม是通过植物性神经系统及神经内分泌等多种过程共同影响的。有关的资料包括：
1้内在怒anger-in伴有肾上腺素分泌增加；外显的怒anger-out伴随去甲â肾上腺素的增加funkenstein等，1้957。
2不同类型的应激可引起血、尿中ณ激素生明显的特异性改变，多数应激反应可致1้7-羟皮质类固醇、儿茶酚胺、甲状腺激素及生长激素的增加mason,1968、197๕2๐。
3๑亲人丧亡父母、配偶、防卫应对失败而致精神抑郁时，有17-ๅ羟皮质类固醇升高或t细胞数减少。皮质醇水平增高对乳癌病人的预后不良；应对较好或灵活者，皮质醇水平低，而且预后好stenbຘack等，aທtz等，1969。
4神经内分泌系统主要是集中于下丘脑弓状核区及延髓孤束核的阿片-ๅ黑色素-皮质素系统opiomelano9，即acນth内啡肽以及广泛分布于中枢神经系统的促肾上腺皮质激素释放因子cນrf神经元核群。这两个系统都是免疫反应产物反馈效应的靶组织jo色ph等,1985๓；Blaທlock及smith,1้985
心理社ุ会因素启动神经内分泌系统与免疫系统环路，从而影响癌症的生与展参见图5-2๐。
三、对癌症治疗的心理反应
用药物、放射线或手术治疗癌症所伴随的副反应常可构成暂时或持久的心理冲击。病人的反应取决于治疗的躯体应激及对自尊心冲击之间的复杂相互作用。
化疗及放疗所致的恶心、呕吐是暂时性副反应，一般在24～48小时内消失。但是反应的严重与持续时间有很大的个体差别。如病人的焦虑可增强或延长反应；在预期或回忆治疗也可引起恶心、呕吐常成为病人坚持治疗的顺从性pliance差的主ว要原因。
秃也是许多化疗药物带来的副反应，常要持续于整个治疗期间。虽然，戴上假可以解决不少病人的问题。但是，头脱落这个事实会使病人为之心烦意乱，还可损害病人“否认”癌症的应对机制。
手术的结果是永久性改变。涉及颜面部ຖ或截肢、内脏造瘘、器官切除等都可构成心理创伤。有人现，乳房切除后适应不良者约占2๐0%，病人在获得装饰性乳房后，术后的抑郁降低，信心增加гpamehko,1979๗乳癌病人术后约1้3有中度以上的焦虑及抑郁需要心理上的帮助，另外，结肠癌手术或癌性截肢因毁形或功能ม丧失而损害自尊心。
徐斌
校对时间：00-09-ๅ1909๗:3๑5:2020maທr2001้21:๘17:10+0800陈卫作者:徐斌
第十一章临ภ床评估与晤谈技术
第十一章临床评估与晤谈技术
第一节临床评估
一、临床评估
临床评估9t是指心理评估psy9t在临床的应用。心理评估与心理测验psy9g或心理测量psy9t相联系，但有一定区别。心理评估是将心理品质水平做出全面的鉴定，常需要采用一套方法，包括非正式的评估方法如观察和正式的方法如晤谈、评定量表、调查表、问卷和心理测验来进行。心理测验包括在心理评估之中。
二、临床评估的作用
凡与人交往就要有评估活动。实际上，医生与病人一开始接触，就对其步态、面部表情、说话声调等各方面进行观察，以得到对于诊断有用的信息。这些可以称为ฦ非正式的评估。此外，在临ภ床上，还有一些按照既定计划进行的评估，称之为ฦ正式评估。
临床心理评估有如下三方面的意义แ：
一作决定
临床心理医生在确定诊断ษ、制ๆ订治疗方案、向来访者或病人提出忠告或建议等时，都只能ม在心理评估之后才能进行。
二形成印象
评估的第二个意义是使临ภ床医生形成对来访者或病人的印象。印象的正确与否，取决于评估时获得的信息。第一印象很重要，因其形成后常很牢固。研究表明，三次晤谈后形成的印象与第30次晤谈时的相关极高。社会心理学家也指出，第一印象往往有“贴标签”作用。一方面说明第一次印象的重要，同时也说明作出正确评估的意义。
三核实假说
通过观察和其它途径将各种渠道来的信息综合成整体，形成一个初步假说，再通过临床心理评估加以核实和修正，以便形成新的假说。例如通过观察和对一般情况的了解，认为某病人可能有神经心理学方面的障碍。有了这一初步假说后，可进行神经心理测验。如测验结果不支持初步形成的假说，可结合进一步观察及测验操作分析，提出新的假说。
三、评估的信息来源和利ำ用
评估的正确性有赖全面和可靠的信息，信息不仅要全面，而且还要善于分析利用。信息来源大致有如下几个方面：
一被评估者来访者
晤谈中来自被评估者的主观信息非常重要。但这些信息并非全都可靠，有时会有意无意地虚假信息。个性和需要不同时，的信息可能有偏差。例如有人喜欢夸大自己的困难和痛苦，有人则ท加以缩小；个人需要不同时，甚至可虚假信息，例如为了推卸法律责任或索ิ取赔偿而故意夸大自己的无能。因此，必须对这些信息加以分析。
二调查知情人和有关人
知情人包括亲属、朋友、老师、领导、同学或同事等。在婚姻咨询时，配偶是有关人。从他们那里可以获得客观信息。客观信息与主观信息一样有用，同样也不一定都可靠，必须加以分析。由于知情人与当事人的关系不同，知情人的判断能ม力不一以及知情人的个ฐ性特点等，都会影响所信息的客观性。一般来说，父母溺受儿女时会夸大优点，忽视缺点；智力低的人常常高估别人的能力；有忧郁情绪的人，往往观察不出他人的忧郁情绪；自我中心者对别ี人的要求过高。
三在自然条件下对行为进行观察
自然条件是指生活环境，与特殊的实验环境相对而言。一方面观察一般情况下的行为。另一方แ面观察特殊情况时的反应。个性特点或适应方แ式有时在一般情况下可以观察到เ，有时在特殊情况下表现更明显。可以直接观察，也可间接进行。由于评估者与被评估者接触时间有限，还可以询问在场的其他人。
四在标准情境中进行观察
标准情境是指在晤谈时或进行测验等时的情境。所谓标准，是指被评估者处于医院或诊所的诊室里。每个被评估者都接受相同的接待和刺激。如果是进行测验，则提问的内容、提呈的方式等都有规定。这种环境是人为ฦ的，非自然的。但在此种条件下的行为表现同样有用。由于处于标准条件下，所观察到的结果有可比性，从某种意义上讲，更有科学性。在自然条件下进行观察常需与被评估者接触较长的时间；而在标准情况下只需有限时间。在自然条件下进行观察，需要评估者更为ฦ敏感和有更深的洞察力。标准情境时，因为许多变量受到เ控制且有一定程序，而且在设计标准情境时也尽量模拟自然情境，因此，观察也是有效的。此外，在测验中还可设计“特殊”情境，例如由一种测验方式转向另外一种时，就可以观察当事人的应变能力；在作业难度增加时，可以观察他们对待困难的态度和解决困难的方แ式。有时可以有意敦促受试者，人为ฦ设置“危急”情境以观察其反应即所谓加压法。对测验结果的分析，也属于观察的内容。
四、评估过程
因评估对象和目的不同，评估过程的分段可有不同，但一般可分成四个阶段。
1准备阶段了解被评者的问题阅读申请单，与申ã请人商定评估手段和步骤。
2信息输入信息输入是指通过调查、观察、晤谈以及问卷、评定量表和心理测验等收集有关的信息。
3信息加工ื对收集到的信息进行处理，作出分析、然后进行解释。
4信息输出在以上各阶段工作的基础上提出解决问题的建议。建议要针对申请人的要求。在评估过种中现新问题时，对新问题的解决办法也包括在建议之中。
此外，还有随访阶段虽然不列ต在上述过程中，但是也很重要。这是因为要了解所提出的建议是否符合实际情况，能否取到应有的效果，便要进行随访，并将结果记录于个ฐ案材料中ณ。根据这些随访信息，核实自己的判ศ断，纠正评估不确切处和错误。
五、评估者应具备的条件
好的评估者应具备两方แ面的主要条件,即专业知识和心理素质。