内容摘要：功能ม性子宫出血，类属于中医的“月经过多”和崩漏范畴。西医仅有止血塞流之ใ治，无澄源、复旧之药，中医则有塞流、澄源、复旧之优势。吾师朱良春教授善用近代临床大家张锡纯之ใ“安冲汤”并“固冲汤”加减治疗各型功能ม性子宫出血，疗效卓著。并自创“固冲温补汤”“安冲清补汤”明辨病因病机，分清血热或郁热，血虚或阴虚，气虚或阳虚，血瘀或兼夹之不同，临ภ证中ณ提纲挈领ๆ，执简驭繁，颇有信手拈来，左ุ右逢源之便。古今医家论治崩漏，见仁见智，后学者莫衷一是，朱师则ท在张锡纯效方แ的基础上加减创新，简、便、廉、验，令吾辈效法，临证受益良多。关健词：功能性子宫出血锡纯效方固冲温补汤安冲清补汤朱良春功能性子宫出血乃祖国医学之ใ崩漏和“月经过多”症范畴，吾师朱良春教授论治崩漏，首分气虚或阳虚、血虚与阴虚、血热或郁๗热、血瘀或兼夹之不同，并遵“崩中为气不摄血，漏下乃ี血不归经”之说，常用补气摄血引血归经之ใ法，尤其善用张锡纯之ใ“安冲汤”并“固冲汤”加减每收佳效。朱师指出：“要掌毡缆└髦种ば偷闹1้0่蛱氐悖拍芏灾び靡薄＝窠焓p嬷び靡┣澄鋈缦拢灾ぶ焓i罹拷俅泊蠹艺盼啃x街话撸?1้、气阳虚则选“固冲”，补气温阳涩兼通崩漏之气虚乃指中ณ气虚弱，气不摄血；阳虚乃指脾ຆ肾阳虚。气虚者每见面白微浮，舌质淡，苔薄白腻或舌边有齿痕，脉ำ象多细软无力。且见气短、畏寒、自汗或四肢肿胀，纳减、便溏、月经过多，经血稀薄等证。脾ຆ肾阳虚亦见面浮，舌淡、脉ำ多沉软，右部更甚，且有恶寒肢冷，大便晨泻，腰背酸痛，月经淋漓，量时多时少，血色稀淡等症。对气阳虚两ä证，朱师在“固冲汤”的基础上演变成“固冲温补汤”药用炙黄芪3๑0～60g、山萸肉2๐4g、炒白术20g、乌ไ梅、海ร螵蛸、艾叶各15g、阿胶ด、茜草、炙甘草各10g、血余炭9๗g(เ研细用药汁分3๑次送服)แ，脾肾阳虚者酌加制附子1้0่g、炮姜炭8๖g、鹿角霜30่g，此方不但对中ณ气虚弱，气不摄血之ใ崩中ณ证多应手取效，而选加后三味药治疗脾肾阳虚之ใ崩漏亦屡屡获效——。笔者仿朱师之ใ法治愈者甚众，仅举一例以举一反三，曾治赵某，4๒6岁，因劳累็，月经常时多时少，淋漓不净，中ณ西药治疗2月未效，近因由á漏转崩，急邀笔者诊治，刻๑诊：血流如注，色淡质清，小腹冷痛，四肢不温，气短心悸，心烦不安，舌淡脉ำ沉软，重按觉芤，证属肾阳欲脱，冲任失固，气不摄血，急拟温肾回阳、益气固冲，投朱师之“固冲温补汤”加鹿角霜3๑0่g、炮姜炭1้0g、制附片1้0่g，药服一剂，即出血明显减少，四肢转温，三剂血止，去血余炭、炮姜ä炭，加补骨脂、兔丝子各20g、生白芍、炒枣仁各1้5g，又五剂๘后诸证消失，继投四君子汤加归、芍、鸡血滕、仙灵脾ຆ1้5剂善后。崩漏症因多端，病机复杂，常有连锁反应之ใ变。治崩漏首调冲任，而调冲任奇经必须从治脾ຆ肾入手，临ภ床中ณ所见崩漏证属脾肾虚者居多，张锡纯谓“肾脏气化不固，而冲任滑脱也”，其“固冲汤”乃ี补肾益气，固摄冲任，标本兼顾ุ。朱师宗其法而加减原方，自拟“固冲温补汤”，用艾叶、阿胶ด、血余炭以取代煅龙牡，棕边炭、五倍子，此乃ี以清代浊，以廉代贵，以简代繁之ใ思，盖煅龙牡、棕边炭煎后药味混浊，颇็难过口，且棕边炭常缺货或药店无备，五倍子价昂货缺，乡村药店少备。用阿胶、艾叶乃取《金匮》胶ด艾汤温经升举ะ，固阴和阳之意，颇็合气阳虚而气化不固，冲任滑脱之ใ崩漏证型。血余炭去瘀止血，乃ี治崩漏效药，当代临ภ床家邓ฑ铁ກ涛๙教授常以一味血余炭治崩漏，每次服3g，一日三次，每次发病重复使用一味血余炭亦能ม根治。此乃ี邓老和朱师博研古方แ，深悟《千金方》一味血余炭治崩中ณ漏下，赤白不止之妙。张锡纯认为ฦ冲任脉相连，气化相通，又为ฦ肾脏之辅弼，故肾虚不藏，冲脉ำ不敛，即致滑脱，可见经血大下，胎元不固。“固冲汤”用黄芪、白术补气升陷，萸肉、杭白芍益肾敛肝固脱，且能滋阴养血。海ร漂蛸、茜草、煅龙牡固涩下焦，朱师指出“海螵蛸、茜草相伍，能涩、能行，大有调协之ใ功，海ร螵蛸咸温下行，主女子赤白漏下，又能涩精秘气；茜草既ຂ能ม止血治崩，又能ม补益精气，涩中ณ寓通，二药相伍不仅能固涩下焦，而能通利ำ血脉，为何要通？盖非“通”则ท经气不能行，非通不能ม入脉，这是调理奇经的一个ฐ重大法则，足以启迪后人。”朱师又谓“暴崩乃冲任失守，下焦不固，证情最急，治肝、治脾总有鞭长莫及之ใ弊，莫若固摄冲任为ฦ先，待血崩止后，再调肝肾脾ຆ以治其本。”张锡纯力主酸敛以救欲脱之ใ候，元气之虚，阴阳失和。朱师在此方演变中用乌ไ梅易白芍，更增酸敛救脱之力以助山萸肉敛肝舒脾，更助固阴和阳，固涩下焦之力。方แ简效宏，疗效更胜一筹。此即朱师之“锡纯效方แ发挥”之ใ又一例证。2、血热阴虚用“安冲”，权衡清补大法同《内经》云：“阴虚阳搏谓之ใ崩”指出崩证之因，乃阴虚之热，张山雷阐明致崩之火“是虚火，非实热可比”，虚火乘于阴分，与血搏结，即表现阴虚血热的证候。阴虚肾水不足，除先天禀赋不足原因外，多见化源不足，即脾ຆ虚不
能ม生血或房劳过度，生育过多(เ现今之流产过多)แ，五志化火等。望诊见面有红点，舌苔深黄，质绛有刺，唇燥而裂ฐ，脉ำ洪数，按之ใ有力，主ว证有烦热，鼻衄、齿衄，渴喜冷饮，大便燥结，小便短赤，经量如崩，经色紫黑，但血热与郁热不可混淆。郁热乃因气郁化火，木失条达，肝气横逆，疏ຕ泄太过而致崩漏。肝郁๗患者，常有忧愁的情绪，故面呈忧色，白睛发兰，舌红有刺๐，苔黄脉ำ弦数，头痛胸闷，腹部ຖ胀痛或胁肋胀痛，心烦恶热，口苦而渴，月经淋漓，色深有块。治以解郁清肝，令其条达即可使阴阳平衡，诸证消除，朱师常用丹栀逍遥散加二至即效。前贤论治崩漏，有“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以复其旧”，此三大法则ท虽适合指导血热崩中之ใ型的治疗。但虚实热瘀常混杂出现，三法不能截然分开，张锡纯“安冲汤”集诸法于一方แ，有止血不留แ瘀，清热不凉遏，调补不闭邪ิ的特点。朱师权衡补清通涩，明辨气血开泄太过与固摄无权，并注重澄源复旧，对血热虚火崩漏，善用张锡纯“安冲汤”加减，自拟“安冲清补汤”药用：生黄芪、炒白术、大生地、川断ษ、白头翁各18g、茜草、生白芍、海ร螵蛸各10g、贯仲、生地榆ด各3๑0่g，此方对阴虚阳搏，血热或夹瘀者每收速效，方中ณ用白头翁之ใ意，乃ี朱师从《伤寒论》治厥阴热痢下重，用白头翁汤，及《金匮》治妇人产后下痢虚极，用白头翁加甘草阿胶汤悟出，白头翁既ຂ可治肝热下迫大肠的热痢，故可借治阴虚阳搏，虚火肝热下迫冲任致血热妄行的崩漏。白头翁《本经》谓其苦温，李东垣称其苦寒，《本草正义》则谓其“味微苦而淡，气清质轻，”朱师赞尝何廉臣氏之说：“其气质轻清，为升散肠胃郁火之ใ良药……味苦又薄，合于经文轻清发散为ฦ阳之旨”。朱师在加减“固冲汤”去煅龙牡，加减“安冲汤”即本方去生龙牡，均考虚崩漏多兼夹血瘀，龙牡毕竟有涩血凝血之ใ嫌，不利于消เ除瘀滞。生地榆ด、贯仲是常用的止血凉血药，均涩中ณ兼通，均能收缩子宫，现代药理研究证明，二药均有较强的收敛止血作用和广谱抗菌作用。“安冲汤”去龙骨、牡蛎加白头翁、贯仲、生地榆ด，有“火去妄出自息”之意，且寓塞流、澄源、复旧，标本同治之妙。补清同用是治疗阴虚血热和阴虚火旺证候的大法，鉴于阴虚是本，火热为ฦ标，故用药当滋阴为主ว，清热为ฦ辅，崩漏所见的热象，多属虚火，与实热截然有别，本方是在调补脾肾、滋补阴血的前提下，酌加清热凉血止血之品，这和本末倒置，专用寒凉和过用寒凉药物损脾ຆ伤正，化燥伤阴不可同日而语，笔者历年使用验证朱师之ใ法，均收满意疗效。仅举ะ笔者验案一例以证“安冲清补汤”之ใ效验一斑。曾治陈姓少妇，31้岁，三年来经行超前，时有一月两ä行，量多色红，此次经血如注，前医投“胶ด艾四物汤”、“十灰丸ฤ”、“丹栀逍遥散”、“温经汤”等方半月不已๐，证见两颧色赤，目眵多，舌红苔黄，脉细数，手心灼热，心烦盗汗，口渴饮冷，小便短赤，证属阴虚血热，热扰血分，血热妄行致崩，急投朱师之“安冲清补汤”，原方แ剂๘量如上，2剂后血止，诸证减轻，再投原方แ5剂，诸证基本消เ失，继以“六神汤”(四君子汤加怀山药、扁豆)แ加制首乌ไ、生地、杞子、仙灵脾ຆ、鸡血藤10่剂๘善后。按：朱师深究张锡纯效方แ治疗功能ม性子宫出血，在继承中ณ大胆创新，吾辈效法得心应手，颇็觉方简效宏。朱师指出“无论是何种原因引起的崩漏，均是气血功能ม失调的反映，又都与肝脾ຆ肾有关”，故朱师治漏下又自拟验方แ“羊藿逍遥汤”，由á淫羊藿1้0่g、当归、生白芍各12๐g、甘草、柴胡各5๓g、青陈皮各6๔g、党参、鸡血藤各1้5g，随证加味治疗久漏气血两ä虚，冲任失调，经行淋漓多日不净，叠药未效者，每收佳效。朱师尤喜用淫羊藿调正内分泌疾患，取其有类似肾上腺皮质激素之ใ效，淫羊藿温而不燥，补而不腻，调燮肾之ใ阴阳，且暖胃醒脾最有著效。朱师常谓：“治疗崩漏，必须ี随时注重胃气，用药处处照顾ุ胃气，不使有伤，滋而不腻，补而不呆，证虽有热不可纯用寒凉止血药，证属有瘀，亦不可专以峻攻克伐之剂，避免损伤脾ຆ胃冲和之ใ气。”《女科经论》引李东垣“血崩日久化寒主升举论”云：“前虽属热，下焦久脱，已化为ฦ寒，久沉久ื降，寒湿大胜，当急救之ใ”，此乃ี提示崩漏失血后，阴血骤虚，气随血耗，热随血去，此时元气阴血均为不足，症即由á热转寒或真寒假热之象，张景岳称此症为ฦ血厥，急当甘温培本，回阳救逆。朱师经验“此等危证应选《景岳全书》六味回阳饮：(เ人参、制附子、炮姜ä炭、甘草、熟地、当归)合自拟“温补固冲汤”加减。崩后出现潮热见证者，此即真寒假热之象，大忌寒凉止血药，薛立斋指出“若潮热咳嗽ณ，脉数，乃元气虚弱，假热之ใ脉，尤当用人参温补。”李东垣强调“下血症须用四君子补气药收功”，此乃崩漏得治，正气未复，所谓复旧ງ之法，朱师之ใ“羊藿逍遥汤”合四君子汤加减亦有澄源复旧之佳效。功能性子宫出血，如不重视脾胃及肝肾阴阳的调整，即不重视复旧ງ，临ภ床常见复发的病例。此外，饮食宜忌，远房欲均须包括医嘱之内容。对崩漏证用炭药的认识，笔者赞同炭药的药性一分为二，一
是炒炭之后所得之性，一为ฦ炒炭后所保留的生药“固有之性”，临ภ证选药强调炒炭后之ใ固涩止血，“血见黑则止”的用药思路，即拒炭药于辨证用药之ใ外，使大好良药蒙羞，如上案所用之ใ血余炭，笔者恐有异议，特选邓ฑ老经验作证，血余则止血不留瘀，炒炭后的固涩止血是炭药的共性，所存之性乃ี是炒炭药固有特性，共性有治标塞流之功，而特性有不可忽视的澄源治本之ใ用，因炒炭中ณ药一体同俱两性，所以炭药用治崩漏有标本兼顾的优点。(เ邱แ志济)แ