邱志济邱江东邱แ江峰(เ浙江省瑞安市广益中医疑ທ难病诊所32520่0่)摘要：肝病胁痛的治疗说易亦难，历代医家各有千秋，吾师朱良春教授有其特色，笔者仿吾师严å于辨证，精于用药之特色，临ภ床治疗各种肝病(包括肝癌)แ胁痛，历年来均收廉验之效。中ณ医方แ书浩如烟海ร，雷丰《时病论》云：“甚矣!ำ医道之难也。”陈修园则著《医学实在易》。如何面对难与易？笔者认为如能明彻辨证，则ท登中医之堂室也，中ณ医之ใ疗效，多在于辨证的本领，而辨证的本领赖坚实的理论基础和临ภ床心悟，才能ม有选方用药的灵感。清代医家徐大椿之辨证用药“无一病不穷究其因，无一方แ不洞悉其理，无一药不精通其性”，当为后世之ใ楷模。吾遵师训，每重辨证，凡遇疑ທ难杂病，均注重寻根探源，索隐无遗，用药随机应变，力求继承中有所创新า，今略๓谈体会，旨在杏苑共兴。关键词：肝病胁痛、加味补中益气汤、邓老验方、滑氏补肝散、朱良春、邱แ志济肝主疏泄，肝为ฦ气血调节之ใ枢，本节所言肝病胁痛包括西说的各种肝炎，肝纤维化、早中期肝硬化、脂肪肝、肝癌等，其表现在右侧或左ุ右两ä侧的胁痛症。肝之气血，循经脉ำ而行于左右两ä胁，《灵枢?经脉ำ》载“肝足厥阴之脉，……挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋……”。故肝脏患病，包括气滞、血瘀、占位、肿瘤，致肝之经脉气血疏ຕ泄，及调节气血的络道受阻，实则ท不通多掣痛、窜痛、剧痛、攻痛、胀痛、刺๐痛，虚则ท不荣多隐痛、痞痛，严å用和云：“肝脏ู既ຂ伤，积气攻注，攻于左ุ则左ุ胁痛，攻于右则右胁痛，移逆两ä胁则ท两ä胁痛。”胁痛之辨证，当以证状、体征、舌脉分别湿热浊邪ิ阻络、肝火攻冲、气滞血瘀、痰湿壅阻、肝阴虚损、脾气下陷(เ阴损及阳)แ等症型，此外胆胀胁痛，陈发性加剧，伴畏寒发热之ใ急性胆囊炎及胆虚胁痛之ใ慢性胆囊炎乃已在笔者新า著《朱良春杂病廉验特色发挥》一书中ณ详述，今选谈治疗顽固胁痛之选方用药发挥和心得如下：1、占位积聚肝胁痛、扶土抑木辅微攻笔者临ภ床，历年来所遇肝病积聚症，bຘ超诊为ฦ占位，并b超显视肝内光点回声增强、增粗、血管网络不清之ใ早中期肝硬化胁痛久ื治不愈者。及肝癌胁痛较剧，诸药无效者，均以补益为ฦ主ว，攻邪ิ为辅之ใ治疗大法。阴损及阳，脾ຆ气下陷者用补中ณ益气汤灵活化裁é，多取著效，此乃ี肝病“实脾之ใ法”，亦取扶土抑木之ใ意，调和肝脾ຆ、补益气血，使正气得复，胁痛自愈。虚则ท当补，瘀则当攻，但活血通络当以调气为先。实脾之ใ法非专指甘温，当有甘温、甘寒之ใ分，两法各有所宜。何为ฦ实脾ຆ？其临ภ床体会一是扶土以抑木，二是降胃以开脾，胃降则脾ຆ升，脾ຆ升则ท胃降，此所谓枢机之ใ运转。补中ณ益气汤能ม醒脾、运脾ຆ、扶脾ຆ、乃ี甘温实脾ຆ益胃之法中ณ之代表方แ，此方实脾益胃以升清阳，东垣本治劳倦伤脾而立补中ณ益气一法，乃遵内经劳者温之，损者益之ใ之ใ义。因慢性肝病以正气虚为ฦ主ว要表现，而正虚又以脾ຆ虚或脾ຆ肾阳虚为多见，肝肾阴虚则次之ใ，如何运用补益法治疗肝病胁痛？乃ี是治疗肝病正虚邪恋导之ใ胁痛久ื治不愈的关键，临床所见，占位积聚胁痛(เ包括早中ณ期肝硬化或合并肝血管瘤、肝癌)多中ณ气不足，用补中益气汤补其中ณ气，扶其脾ຆ土，抑其木横，疏其木郁๗，正合脾ຆ土喜甘而恶苦，喜补而恶攻，喜温而恶寒，喜通而恶滞，喜升而恶降，喜燥而恶湿之ใ旨ຈ，此实脾升陷之法。盖陷升而枢机运转，气机升降复常；陷升而气血疏泄调节有序，不通不荣缓解，胁痛自愈；陷升而身热可解，自汗可止；陷升而形倦可苏，患者疑ທ愁可解，肝气一舒，胁痛自愈。笔者历年来用补中益气汤加鹿角霜、炒川栋子、生白芍、乌ไ梅，或加独活少量，治疗占位积聚胁痛久治不愈者，多取速效，亦常用邓铁涛大师验方加减，药用人参(或西洋参)แ、茯苓、炒白术、炙甘草、川萆解、乌ไ梅、炒川栋子、生白芍、生麦芽，治胁痛较剧，寒热夹杂者亦多取著效。曾治丁男，年届天命，患乙๗肝肝硬化，b超诊为ฦ肝多发性结节，锯齿状、占位、肝内光点回声增强、增粗、血管网络不清，胁痛因气急恼怒始，中西药治疗3๑月未愈，故患者更增疑ທ愁，家属听某医说，占位就是癌症，故亦惊恐非常，经亲友介绍，就诊于笔者，刻๑下大便秘结，右胁隐痛，时有加重，情绪欠佳，愁容满面，形倦懒言，自汗时有，舌暗紫ใ，白薄苔，纳食尚可，夜寐不安，脉ำ象弦而无力，证属肝病积聚，大怒伤肝，引动宿疾，阴损及阳，脾ຆ气下陷，加上终日疑ທ愁，思虑伤脾，忧思伤肺，当以喜胜忧，悦其情志，配合药物治疗，遂告知患者和家属，此症bຘ超诊为占位，决非癌症，胁痛诸证定很快缓解消失，如坚持服中ณ药，结节并锯齿状亦会消เ失，患者和家属大喜。喜则ท心气和顺ิ，悲忧气郁๗易散。方选补中ณ益气汤加味，药用：生黄芪18๖g、炒白术、当归各12g、陈皮6๔g、升麻、柴胡、炙甘草、乌ไ梅各5g、党参、炒川栋子、生白芍各15๓g、鹿角霜3๑0g，日一剂，水煎æ服。一剂药后，胁痛减，服完3剂๘，胁痛消เ失，诸证大减，去川栋子续服3๑剂，诸证全除，再嘱续服“消症复肝丸ฤ”(เ见《中ณ医杂志》19๗95๓年第4๒期拙作)แ2๐年，b超复查，肝内多发性结节、锯齿状均消เ失，服药期间照常工作，
一切如常。方แ选补中ณ益气汤加乌ไ梅、生白芍，取其敛肝舒脾ຆ，补肝敛肝之用，清代名医刘鸿恩指出：“盖肝最不平且不可平，乃ี平之ใ不平，敛之则平。”乌ไ梅、生白芍均在“酸泄”、“条达”之ใ性中ณ寓有“通”性，与川ษ楝子同用取“酸苦泄热”之意，以川ษ楝子反佐甘温，泄其肝阳，并能ม引药入胁，消其胀痛。“酸中寓通用梅芍”，此与张锡纯所谓“山茱萸得木气最厚，酸收之ใ中大具开通之力，以木性喜条达故也。”其理相同。加鹿角霜之ใ意乃ี取其咸温涩敛，助阳补虚，软坚散结、敛正不敛邪，且能温煦鼓荡，温而不烈，补而能固，秘摄真元，对虚寒之ใ胁痛，腰痛多有著效。又治一刘姓男ç，年届不惑，肝病多年，2月前因肝区剧痛，去沪杭大医院确诊原发性肝癌，因此住院治疗，中西药合用2๐个ฐ月，胁痛仍不止，因不能ม承受巨เ额药费，经亲友介绍就诊笔者，来诊时诉发热恶寒，肝区痛剧ຕ时，注射杜冷丁等西药亦不能止痛，且身躯转侧时即痛加剧ຕ，证见面色苍白，舌瘀紫带青，光红无苔，脉象细数，询知大便秘结，小溲短少，《沈氏尊生书》云：“治积聚者计，惟有补益攻伐相间而进，方แ为ฦ正治。”遂仿邓ฑ铁ກ涛๙大师“四君子加味方”之意，药用：红参、西洋参各1้0g(เ另炖汁)แ、云茯苓、生白术、川ษ萆解、乌ไ梅各15g、生甘草、炒川ษ楝子各3๑0g、生大黄3๑g、生白芍60่g，日一剂๘，水煎æ服，2剂后肝区胀痛大减，大小便畅ม通，再服3剂，肝区胀痛消เ失，去萆解、川楝子，减其诸药剂๘量，续服5๓剂以巩固，继投“消เ症复肝丸”嘱守服2年，追访4๒年仍建在。此方แ乃“四君子汤”合大剂๘量仲景“芍药甘草汤”加乌ไ梅、炒川楝子、川萆解、生大黄组成，大剂量芍药甘草汤既ຂ能ม敛阴和阳，又能缓痉挛、止疼痛，更有利尿、通便、柔肝通络，益气和阴，解毒泄火之ใ功，少佐生大黄以解甘草量大之ใ壅，合“四君子汤”平调脾胃，和解肝脾ຆ，川萆解升清而降浊，合乌ไ梅、川ษ楝子酸苦泄热，解毒止痛。此案舌脉ำ，证状和上案舌脉证状之ใ异，应作为选方用药的鉴别ี，上案甘温补阳为主，下案甘缓和中ณ敛阴和阳为ฦ主ว，同治积聚占位肝胁久痛不除，用药当各有妙意所在。2๐、顽固胁痛补肝散、调补肝阴用古方笔者仿朱师之法，推崇张景岳调补阴阳之旨ຈ，临ภ床中ณ既ຂ重补阳，又擅补阴，力求无所偏倚。实践证明治疗无黄疸型慢性肝炎(包括乙肝、丙肝、甲â肝等)以调和阴阳为治疗大法，每收著效，历年来，经治数千例各型慢肝及各型早期肝硬化，均证明慢肝的病因病机是肝之阴阳失调、失衡。盖肝体阴而用阳，一方แ见肝气的郁而有余，另一方แ则ท见肝阴的虚损，故必须ี重视调补肝阴，凡顽ื固胁痛用疏ຕ肝理气之ใ法不效者，均可考虑用敛肝舒脾ຆ、补养肝阴之法。右胁为ฦ肝之ใ所居，左ุ胁亦为肝之经脉所布，肝郁和肝虚均可致胁久ื痛，因肝气偏盛，肝阴必亏，补阴以制ๆ阳之ใ恰当用药不可不究，“肝欲酸”“夫肝之病，补用酸”，笔者临ภ床喜用酸敛补肝之品，如乌ไ梅、山萸肉、炒枣仁、炒山楂、桑椹子、金樱子、生白芍等。但如何选用这些酸敛补肝之ใ品？清代医家徐灵胎云：“一病必有一主ว方แ。”吾辈临床中，应力求“一症必有一主ว方”。笔者喜用《血证论》中之ใ“滑氏补肝散”(เ炒枣仁10g、熟ງ地12๐g、白术1้0่g、当归10g、山萸肉1้0่g、怀山药10g、川芎3๑g、木瓜3๑g、独活3g、五味子2๐g)加减化裁，治疗慢肝久ื病，胁肋隐痛或胀、伴有头晕目眩、神疲乏力、口干便秘、纳差ๆ、失眠或多梦、腹胀腰痛、或日晡低热、面青紫、舌红、脉弦细偏数，肝功能ม反复异常者，均收理想疗效，曾治马性男，38๖岁，自述肝病史10年，肝胁隐痛夹胀年余，肝功能检查一直异常，劳累后，胁痛加剧，休息后好转，伴头晕耳鸣、腰膝酸软、阳事不举、纳食不香，夜寐不安。诊见面部ຖ两颧、鼻准部隐现血丝缕缕，形瘦面青紫，肝胁下扪及2๐指，脾胁下扪及一指，肝脾ຆ质地均偏硬，bຘ超回声增强、增粗。舌质暗红、小苔，脉弦细带涩，曾去沪杭等地多处求治，中ณ西药屡治未效，患者忧心忡忡，情绪更低，肝气更郁，此证显属虚痛，但证见寒热夹杂，虚中夹实，阴阳失衡，当以敛肝舒脾，补养肝阴，养血柔肝的同时兼顾ุ健脾ຆ益胃，扶土抑肝，此所谓肝病治本之法，方แ选“滑氏补肝散(เ汤剂๘)”药用：炒枣仁(เ捣细)แ、生白术、制首乌ไ各20่g、熟ງ地、山萸肉、怀山药、当归各1้0่g、川ษ芎、木瓜、独活、五味子各3g，日一剂，水煎æ服，服药5๓剂，诸证大减，续服5剂๘，胁痛并诸证消失，嘱其照ั常上班工ื作，续投“消症复肝丸ฤ”，服2๐个ฐ月，复查肝功能全部ຖ正常，再守服4个ฐ月，b超回声全部ຖ正常，肝胁下，脾ຆ胁下均已๐回缩致稍有扪及，眠食精神体力一切正常。追访5年无复发。bຘaidu按：肝病的治疗，有仅守疏ຕ散一法而统治诸症者，有只顾ุ攻伐，活血化瘀、清热解毒者，因过用疏散攻伐(เ包括诸种西药抗病毒、消เ炎)导致变证者屡见不鲜ຒ，如胁痛、腹胀、纳呆长期不能ม消เ除者，或久治不效者，或气短乏็力，四肢疲软，逐渐消瘦者，或长期低热缠绵者等，均应反思治法和选方用药的偏颇็和不求其本。肝的生理功能，是依赖肝血的濡养，才能发挥作用，肝为ฦ刚ธ脏ู，
苟执疏泄攻伐之法，劫其肝阴，损其肝体，肝用即废，非柔润即致阴阳失衡，此即所谓肝功能ม异常的一大原因，亦是本文中胁痛久ื治不愈的原因，治肝者，要知晓疏ຕ肝、实脾ຆ、养肝三大治法的阶段性，原则ท性。所谓阶段性，如肝病初起阶段，此时正气旺盛，肝体未损，可用疏ຕ利ำ攻伐之法，此其一，清热解毒之ใ法初用有效。但为何久ื用相反？时医不究中医之ใ理，自以为ฦ中ณ西药混用为高招，治疗正虚邪ิ恋的各型慢肝，亦动即清热解毒，中ณ西药合用，这是在西医抗病毒理论的死胡同里不能自拔，不懂ฦ中ณ医的辨证施治之ใ法，身为中ณ医而放着中ณ医药之廉验国宝不究，甚者反大力宣扬和使用进口的干扰素า、拉米夫定之类不符合中ณ国国情的天价药，自以为是，妄称停药即反跳的治标之效，中西药混合即中ณ西医结合，是国际最高水平，广告满天飞，致使广大肝病患者蒙受耗费巨资的冤枉，令人可叹!!所谓实脾，即用甘温或甘寒之法选药，“扶正以抑木，降胃以开脾。”复其脾主ว运化水湿，脾ຆ主统血，脾升胃降之ใ正常功能，脾ຆ失去这些功能则ท为ฦ虚。实脾一法，应贯穿肝病证治的始终，也是治疗肝病的关键所在，此即治肝之原则性。盖脾ຆ实则ท无土壅木郁之忧，脾实则气血化源充足，肝体得其滋养而其用自调。故仲圣之ใ“治肝先实脾ຆ”乃ี千古箴言也。所谓补肝体亦治本之ใ法，补肝体包括滋补肝之ใ阴血，调补肝阳、肝气，肝病日久ื或误治，肝肾阴虚者屡见不鲜ຒ，魏玉璜之名方แ“一贯煎æ”(เ沙参、地、冬、归、杞、楝)既ຂ是滋补肝阴的代表方，又可化裁é为ฦ甘寒实脾ຆ的代表方，已故当代肝病大家邹良材自拟“兰豆枫楮汤”(เ泽兰、黑橹豆、路路通、楮实子)合用“一贯煎”“六味地黄汤”加减化裁，治疗肝病属肝肾阴虚之ใ诸种证型，均取佳效，即是吾辈楷模。原作者:๘邱志济